【早安健康/黃銘源醫師(馬偕醫院安寧醫護示範教育中心病房主任)】病人安心睡,家人安心陪─關於末期鎮靜處理 白色巨塔下的雨水 當疾病進入末期,有時候會伴隨著難以忍受,卻也無法用醫療方式控制的症狀。那麼退而求其次,讓病人沈沈睡去,不再感受到痛苦,也可以成為一種選擇。末期鎮靜,用意在於讓病人減少對症狀的感受,以及伴隨痛苦而來的不安與煩躁。雖然體內的疾病仍舊繼續惡化,但至少在過程中少了痛苦......。 七夕這天,老天爺扎扎實實下了一場大雷雨,如果說是夏秋之際的對流旺盛導致的話,倒也說得過去,但若是賦予牛郎織女的美麗神話,就多了一些浪漫情懷了。就在我倚望醫院的窗外,遙想連篇的時候,一通電話鈴聲,打破了這個想像。 「銘源啊,最近就不過去找你了,有空的話,再直接約在外頭餐廳碰面!」上禮拜正式邁入農曆七月,有些朋友不免有些忌諱。每次到了這個時機點,總會比平常有著更多的禁忌,「沒事不要去醫院啊」、「深夜別太晚回家」、「沒事少去海邊」等等諸如此類的事情,然而站在生死現場的我們來說,對於生死不能說看透,而是有了另一番解讀。 死去,並非是件可怕的事情,活著,也是有可能將痛苦延續著,沒有二分法般的絕對,因此,好像就可以理解和接受,活下來或離開人世,都是一種自然現象,就像此時的落雨,不需要過於害怕或難過。 這場白色巨塔下的雨水,從午後開始,一路下到深夜,急診室、看診間、加護病房......, 持續上演著悲傷的情節,救護車緊急鳴笛聲,送進了車禍意外的傷患,病房中有人撒手告別,仔細聽嘩啦啦的雨聲,裡頭竟然伴隨著如泣如訴的哀鳴,醫院內外滿是潮濕。一時之間,我也被窗外的一陣潑雨,給濺濕了衣服。 老師帶引進門,至深至真 說起進入安寧這個領域純粹是一場意外,這條路原本不曾出現在我的人生規劃中。當時是在住院醫師訓練的最後一年,因緣際會來到安寧病房接受兩個月的訓練。 過程中,第一次體認到原來末期病人和他們的家屬會遭遇到這麼多的困難。有些病人因為是深受身體症狀的困擾,痛不欲生、喘到躺不下來都並非少見。也有人生病久了,心理也出現問題,憂鬱、失志、面對死亡的恐懼。此外,整個家庭也都會受到影響,連帶出現許多社會性的問題,像是經濟、照護人力、家人之間的關係等等。而這些,都是以前的我未曾注意過的。 當年帶領我、教導我的老師,深深地影響了我。除了用心診治病人所遭遇的不適,她對病人付出的那些真誠的關懷、問候,以及所帶給他們的溫暖,直到今天都還歷歷在目。還記得,當時有位中年病人罹患了肝臟的腫瘤,因為疾病不斷地惡化,相當虛弱的他,加上身體代謝毒素的能力已經失去,他對外界的刺激或是旁人提出的問題,已經沒有辦法適切的回應。 這個病人是位父親,而他的孩子年紀還小。某天查房的過程中,老師看出病人的時間不多了,為了不想讓小朋友長大的過程對父親的印象模糊了,影響到他一生的心理發展,於是老師請病房安排了活動,讓小朋友為爸爸畫了卡片,送給爸爸。 「讓臨終病人圓融的離去」繼續看下一頁更多分享 過程中,老師將小朋友的小手塞入病人的手掌中,期待這樣的碰觸,能有我們看不見,但依舊存在的連結。過程中,病房的同仁協助拍下照片及影片,希望讓小朋友在長大之後,不會忘記他的父親,也不會忘記這段在醫院陪伴的日子。直到如今,記憶依然相當鮮明,那個大手牽小手的畫面,還有小朋友聲聲呼喚爸爸的聲音,那一刻世界彷彿靜止住,每個人都沉浸在深刻的感動之中。 有別於以往的學習經驗,這也是我第一次跟查房有這樣強烈的感觸。醫師暖心引導病人跟家屬的互動過程,讓戴著口罩、站在一旁的我,差點都要流下淚來。這樣的歷程,也讓我有種衝動想要成為這樣的醫師。常常,瀕死病人通常是較為受到忽視的一群,在一般病房光是救治可治癒的疾病都力有未逮了,實在無法要求醫療人員還要投注這麼多心力在臨終之人身上。 而安寧病房是個得天獨厚的地方,較為充沛的人力資源,專業團隊的同時介入,可以顧及更多照護面向,也建立互動良好的醫病關係。老師的身教影響至深至真,使得「能讓臨終病人圓融的離去」,成了往後行醫的目標與期許。 忘卻煩惱與痛苦,好好入睡吧! 依循引領之下,走進安寧病房的我,慢慢發現病人的症狀可能相當複雜,例如疼痛、譫妄、出血、感染等。即便醫療團隊盡可能協助控制這些症狀,但不見得每次都會成功。這時,還有一種方法就是讓病人睡著,即是所謂的「末期鎮靜」。 有時當醫療人員已經嘗試了不同種類、大劑量的強效止痛藥,還佐以不同的輔助治療,病人依然感受到強烈的疼痛,甚至痛苦的呻吟。又或者,病人譫妄的情形很嚴重,每天躁動,想要掙脫束縛下床,於是竭力的扭動著身軀,用著常人無法理解的聲音嘗試表達自己的憤怒。 這樣的情形對病人本身,或對一旁照顧的家屬,都是辛苦的折磨,也會產生極大的心理壓力。這時如果能讓病人好好地休息,可以使醫療團隊及家屬減低焦慮,病人也能減少受苦。臨床中,用來評估麻醉深度的指標叫做「RAAS」,最理想的狀態是能使病人處於一至二分,也就是雖然處於睡著狀態,但能對聲音有所反應。 這樣如果病人家屬想跟病人有些溝通,還能喚醒病人。不過,若是這樣的深度不足以讓病人免於病痛的折磨,那麼鎮靜的深度就必須加深。評估末期鎮靜之前,必須先經過專業團隊的討論,確定已經沒有其他可以控制的方式時,才會進行。 醫師對於病人的情緒或心理,難免有無法觸及的地方,此時就會加入心理師、社工師、護理師,透過團隊夥伴們得到資訊,共同召開家庭會議,盡可能讓最多人一起討論和表達意見,討論是否使用末期鎮靜,或是遇到臨終狀況時,該怎麼處理。由於一旦施行了末期鎮靜,家屬與病人之間的溝通、互動有可能會就此停下,因此事先詳細說明是必須的。說明的內容包含鎮靜的目的、期待的深度,以及優缺點等等。 除了要緩解病人的受苦,使病人安心入眠,朝向善終理想的道路,也要家屬可以安心的陪伴,不讓最後的時間成為將來充滿創傷的回憶,這樣在病人離開後也會比較容易走出哀傷。這種作法和「安樂死」在臨床操作上的差異在於:安樂死使用的劑量、藥物是足以立即致死的,而末期鎮靜並無意加速病人的死亡,所使用的藥物、劑量都在醫療團隊的監控之下。 讓病人無痛、安心睡!下一頁了解末期鎮靜所帶來的後續照顧問題可能有哪些 沒有一百分的選擇,卻能顧及較好的需求 「嗎啡是邪惡的東西,我不願背棄信仰,就讓我疼痛沒有關係。」曾經也有遇過病人因為本身信仰的關係,不願意使用鴉片類的止痛藥,例如嗎啡,而寧願繼續承受身體的疼痛。如果這是病人本人所期待,即便經過溝通之後仍然如此堅持,那麼醫療團隊會給予尊重。 相同地,也有病人認為末期鎮靜讓他們少了為自己過去的過錯贖罪的機會;或者,他們對家人的不捨遠遠超過了身體的痛苦,因此他們選擇持續保持清醒。雖然不願意這麼說,但在安寧病房,因為疾病的嚴重度與無法治癒,常常醫師並無法提供完美的解決方式。最完美的結果當然是既不受苦,又能意識清醒,與家人朋友享有一同度過最後寶貴的時光。 然而,天常常不從人願。醫療在這個時候是很有限的,大多是只能在及格與不及格中間做選擇。至於什麼是及格的定義?這就要由病人自己做決定了。曾經有病人跟我說過,他需要感受疼痛來察覺自己還活著,也有病人的小孫子還在惹人愛憐的襁褓時期,於是再不舒服,他也希望每天能睜開眼看看那稚嫩無邪的臉龐。當然,也有病人已經為自己的離去準備一段時間,身體、心理都累了,當下只想好好的睡著,休息。 「病人睡覺沒有吃東西,會不會覺得餓?要不要幫他打點滴?還是放鼻胃管?」關於末期鎮靜所帶來的一些後續照顧問題,必然會引起一些誤會或糾紛,長期陪伴在旁的家屬,雖然大多可以理解,不免也有所擔心。接受末期鎮靜的病人不一定需要進食,他們可以消耗自己身上的肌肉脂肪,提供自己基本生理需求,讓病人在自然中,慢慢地走完最後一段路程。 「為什麼病人都在睡覺?為什麼叫他沒有反應?你們是做了什麼嗎?」對於那些不常探訪的家屬,甚至可能會提出質疑。此時,我們能做的就是同理與不斷地解釋,再次重申當初為什麼要這麼做,也從來就沒有一百分的選擇,但我們卻能顧及並把握較好的需求。 正確用藥,自然地走完最後一段路程 哲學中有個名詞「double effect」,稱為「倫理雙果原則」或「雙果論」,其主要有四個原則:一、所有的處置在本質上必須是沒有錯誤的;二、所有處置的背後動機是為提供治療的成效,而不是造成傷害;三、壞的結果不能是為了達到好的結果;四、處置的價值在於必須不是故意造成傷害。 整體意思是「效果可能有正有反,假使今天的出發點是好的,執行的過程也已經盡量避免壞結果的發生,那麼即便帶來的結果可能不太理想,在倫理上也是可以被接受。 以我自己為例,過去尚未學會使用鎮靜及止痛藥之前,對這些藥物不免充滿恐懼。因此曾經在病人需要使用嗎啡時,開立一個可能沒有療效的極低劑量。之所以會有這樣的恐懼,是因當時還未曾有機會了解並學習這類藥物的使用。其實,若能適當的控制劑量,且注意可能的副作用,是能帶給病人更大的安適。 本文摘自《安寧日常 語愛時光:六全伴行,馬偕安寧病房22堂關鍵照護課題》/黃銘源(馬偕醫院安寧醫護示範教育中心病房主任)/ 博思智庫 … 延伸閱讀:


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